Inschrijven

Inschrijven van uw kind

Op deze pagina kan u uw kind inschrijven om lid te worden van KSA Sint-Paulus Brakel voor het werkjaar 2020-2021.
De inschrijving is voltooid zodra het formulier correct is ingevuld en het inschrijvingsgeld (€35) overgeschreven is op ons rekeningnummer BE07 7995 1941 2366.
Mocht u nog vragen hebben, kan u ons steeds contacteren via de contactpagina.
Bedankt en tot binnenkort!

Als u problemen hebt met enkele velden van het formulier, open het dan eens in een andere browser.
Dit formulier werkt het best in Google Chrome.

Een veld met een (*) is verplicht in te vullen.

STAP 1/3: Gegevens kind


Uw kind zijn/haar naam (*):

Uw kind zijn/haar voornaam (*):

Uw kind zijn/haar geboortedatum (*):

Uw kind zijn/haar geboorteplaats (*):

Huidige leerjaar van uw kind (*): (voor groepsindeling)

Geeft u KSA Brakel toestemming om beeldmateriaal te maken en te publiceren waarop uw kind zichtbaar is? (*):

STAP 2/3: Contactgegevens


Straat en huisnummer primair adres (*):

Postcode primair adres(*):

Woonplaats primair adres(*):


Straat en huisnummer alternatief adres:

Postcode alternatief adres:

Woonplaats alternatief adres:


Telefoonnummer van mama(*):

Telefoonnummer van papa(*):

Telefoonnummer van uw kind:


E-mailadres van de mama of papa (*):

E-mailadres van uw kind:

STAP 3/3: Medische Fiche
Dit jaar wordt de medische fiche ingevuld in het begin van het werkjaar omwille van de coronamaatregelen. Vul dit gedeelte dus zeer accuraat in a.u.b. .


Ik, ouder of voogd, verklaar dat mijn kind niet tot de risicogroep behoort of, indien dat wel het geval is, dat zowel de huisarts als ikzelf toestemming geven om deel te nemen aan de activiteiten KSA Brakel. (JA = kan deelnemen) (*):


Naam contactpersoon in geval van NOOD (*):

Adres contactpersoon in geval van NOOD (*):

Telefoon contactpersoon in geval van NOOD (*):


Naam huisarts (*):

Adres huisarts (*):

Telefoon huisarts (*):


Zijn er ziektes te melden (astma, suikerziekte, huid- of hartaandoeningen, epilepsie, andere ...)? Zo ja, welke ?:


Moet de deelnemer geneesmiddelen innemen? Zo ja, welke? Hoe dikwijls ? Hoeveel ?:


Is de deelnemer allergisch of gevoelig aan bepaalde stoffen, genees- of levensmiddelen? Welke? :


Is de deelnemer gevaccineerd tegen tetanus (klem) ? (*):

 Ja Nee

Zoja, welke datum ? Zonee, laat blanco. :


Bloedgroep deelnemer (*):


Extra opmerkingen:

Deze informatie is vertrouwelijk en wordt aan het einde van het werkjaar verwijderd.