Inschrijven

Inschrijven van uw kind

Op deze pagina kan u uw kind inschrijven om lid te worden van KSA Sint-Paulus Brakel voor het werkjaar 2021-2022.
De inschrijving is voltooid zodra het formulier correct is ingevuld en het inschrijvingsgeld (€35) overgeschreven is op ons rekeningnummer BE07 7995 1941 2366.
Mocht u nog vragen hebben, kan u ons steeds contacteren via de contactpagina.
Bedankt en tot binnenkort!

Als u problemen hebt met enkele velden van het formulier, open het dan eens in een andere browser.
Dit formulier werkt het best in Google Chrome.

Een veld met een (*) is verplicht in te vullen.

    STAP 1/3: Gegevens kind


    Uw kind zijn/haar naam (*):

    Uw kind zijn/haar voornaam (*):

    Uw kind zijn/haar geboortedatum (*):

    Uw kind zijn/haar geboorteplaats (*):

    Huidige leerjaar van uw kind (*): (voor groepsindeling)

    Geeft u KSA Brakel toestemming om beeldmateriaal te maken en te publiceren waarop uw kind zichtbaar is? (*):

    STAP 2/3: Contactgegevens


    Straat en huisnummer primair adres (*):

    Postcode primair adres(*):

    Woonplaats primair adres(*):


    Straat en huisnummer alternatief adres:

    Postcode alternatief adres:

    Woonplaats alternatief adres:


    Telefoonnummer van mama(*):

    Telefoonnummer van papa(*):

    Telefoonnummer van uw kind:


    E-mailadres van de mama of papa (*):

    E-mailadres van uw kind:

    STAP 3/3: Medische Fiche


    Naam contactpersoon in geval van NOOD (*):

    Adres contactpersoon in geval van NOOD (*):

    Telefoon contactpersoon in geval van NOOD (*):


    Naam huisarts (*):

    Adres huisarts (*):

    Telefoon huisarts (*):


    Zijn er ziektes te melden (astma, suikerziekte, huid- of hartaandoeningen, epilepsie, andere ...)? Zo ja, welke ?:


    Moet de deelnemer geneesmiddelen innemen? Zo ja, welke? Hoe dikwijls ? Hoeveel ?:


    Is de deelnemer allergisch of gevoelig aan bepaalde stoffen, genees- of levensmiddelen? Welke? :


    Is de deelnemer gevaccineerd tegen tetanus (klem) ? (*):

    JaNee

    Zoja, welke datum ? Zonee, laat blanco. :


    Bloedgroep deelnemer (*):


    Extra opmerkingen:

    Deze informatie is vertrouwelijk en wordt aan het einde van het werkjaar verwijderd.